不孕症是一种低生育力状态，严重危害育龄期女性的生殖健康，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。

[病因分类]

一、女性因素不孕症

女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。

(一)排卵障碍

常见的原因有：

1. 低促性腺激素性闭经；Kallmann综合征、药物因素等。

2．垂体性闭经或月经失调，包括特发性高催乳 素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。

3．卵巢性闭经或月经失调，包括：(1)早发性卵巢功能不全，由染色体和基因缺陷的遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等；(2)多囊卵巢综合征，表现为稀发排卵或月经稀发、临床和(或)生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征；(3)Turner综合征，为45，x及嵌合型染色 体异常；(4)先天性性腺发育不全；(5)功能性卵巢肿瘤，异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。

4．其他内分泌疾病，包括先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。

(二)盆腔因素

主要是指：

1．先天性生殖系统畸形：包括苗勒管发育不全等。

2．子宫颈因素：包括子宫颈机能不全、其他子宫颈病变等。

3．子宫体病变：包括子宫内膜病变、子宫肿瘤、宫腔粘连等。

4．输卵管及其周围病变：包括输卵管梗阻、输卵管周围粘连、输卵管积水、盆腔粘连等。

5．子宫内膜异位症。

二、男性因素不孕症

男性因素不孕症主要是由于男性性功能障碍和(或)精液异常所致，后者包括无精子症、少或弱精子症、畸形精子症、单纯性精浆异常。

(一)无精子症

2～3次精液高速离心后沉淀物显微镜检查均未见精子，称无精子症。主要分为两类：原发性无精子症(生精功能障碍性无精子症)和梗阻性无精子症。

(二)少或弱精子症

连续2～3次的标准精液分析，精子数量或活动力低于参考值下限，为少或弱精子症。根据表现可分为少精子症、弱精子症、少弱精子症和隐匿精子症。隐匿精子症指精液常规检查(使用新鲜标本)未发现精子，但离心后沉淀物检查中可发现精子。

(三)畸形精子症

指正常形态精子的百分率低于参考值下限。

(四)单纯性精浆异常

表现为精液中精子浓度、活动力、总数和形态正常，但精浆的物理性状、生化性质、细菌内容物异常，多为特发性的，但是与不育的发生缺少足够的证据，常见的导致精液异常的原因有先天性异常、全身性因素、生殖系统病变以及其他因素。

三、原因不明不孕症

原因不明不孕症是一种生育力低下的状态，可能的病因包括隐性子宫输卵管因素、潜在的卵母细胞或精子异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、反复胚胎种植失败、免疫性因素等，但应用目前的检查手段无法确定。

[诊断依据]

一、女性因素不孕症

(一)病史采集

主要针对月经情况及相关的影响因素、婚育史、可能影响输卵管通畅度和盆腔环境的高危因素进行询问，初步判断是否存在排卵障碍或盆腔因素可能。

(二)体格检查

体格检查包括全身检查和妇科检查：

 1．全身检查：主要是指体格发育及营养状况，如身高、体重、体脂分布特征、嗅觉、第二性征、有无甲状腺肿大、皮肤改变等。

2．妇科双合诊或三合诊检查：应明确外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道有无异常分泌物；子宫颈是否光滑，有无异常分泌物；子宫位置、大小、形状、质地、活动度；附件区有无增厚、包块和压痛；直肠子宫陷凹及宫骶韧带处有无结节和触痛；下腹有无包块、压痛和反跳痛。

(三)辅助检查

辅助检查需根据病史和体格检查的线索提示进行选择，包括盆腔超声检查、激素检测、输卵管通畅度检查和其他检查。

1．盆腔超声检查：应作为女性因素不孕症患者的常规检查，推荐使用经阴道超声。检查内容包括：

(1)子宫位置、大小、形态、子宫肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型：①子宫形态或结构异常，提示子宫畸形和发育异常的可能。②子宫壁的占位提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的可能。③子宫内膜形态异常或占位提示宫腔粘连、子宫内膜瘢痕化、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。

(2)卵巢基础状态的评估：①测量卵巢的体积。②确认卵巢内是否存在异常回声，如存在则需报告其性质、大小、与邻近器官的关系。泥沙样囊液回声提示子宫内膜异位囊肿可能；持续存在或增大的囊性或实性包块提示卵巢肿瘤可能；继发于促排卵周期的包块，需要与卵泡囊肿或黄体鉴别。

(3)超声排卵监测：动态监测卵泡发育及排卵情况，并同时进行子宫内膜的动态监测。

(4)卵巢外有无异常回声及其性质、形状、大小：包括输卵管积水可能、盆腔粘连可能。 此外，输卵管卵巢囊肿、盆腔输卵管脓肿。

2．激素检测：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮、孕酮和促甲状腺素(thyroid

stimulating hormone，TSH)，各指标的临床意义不同。

4．其他检查：

(1)基础体温测定：基础体温测定可作为年轻、试孕阶段、月经失调的女性因素不孕症患者初步的自测方法，可配合其他排卵监测方法同时进行，不能单独作为本周期排卵预测的方法。

(2)腹腔镜或官腔镜检查：腹腔镜不作为常规检查，主要适用于有阳性体征而影像学检查无法确定病因，或有其他适应证，或为确立原因不明不孕症诊断的患者。宫腔镜也不属于常规检查，而是用于影像学检查疑似或提示宫腔异常者以进一步明确诊断，可与治疗同时进行。

(3)其他影像学检查：其他影像学检查是指CT或MRI检查，适用于病史、体格检查和(或)基本辅助检查提示肿瘤或占位性病变等异常的患者，以明确诊断。

二、男性因素不孕症

(一)病史采集

男性病史的重点采集内容主要关注性生活情况、婚育史、是否存在可能影响生育能力的全身性疾病、专科疾病或其他危险因素。

(二)体格检查

男方体格检查也包含全身检查和生殖系统专科检查两方面。

1．体格发育及营养状况：包括身高、体重、血压、躯干肢体比例、嗅觉、第二性征(喉结、体毛分布、有无男性乳房女性化等)。

2．生殖系统检查：明确有无包茎或包皮过长；有无尿道下裂、严重阴茎弯曲、瘢痕、硬化斑块、赘生物、溃疡或尿道分泌物；睾丸形状、体积和质地，有无下降不全、异位或回缩；附睾能否触及，有无囊肿、结节及压痛；输精管能否触及，有无中断、增粗、结节及触痛；有无阴囊肿块；有无精索静脉曲张及分级；腹股沟区有无疝、瘢痕或淋巴结肿大；前列腺大小、质地是否均匀、有无结节和压痛；精囊能否触及、有无压痛。

(三)辅助检查

1．精液分析：精液分析应作为男性患者的常规检查，需行2～3次精液分析，以获取基线数据，低于参考值范围下限的男性并非是绝对不育的。

3、对于少精子症患者根据精子浓度进行分度，(1)轻中度少精子症：连续2～3次标准的精液分析， 精子浓度在5×106／ml～<15x 106／ml之间；(2)严重少精子症：连续2～3次标准的精液分析，精子浓度在1×106／ml～<5x106／ml之间；(3)极严重少精子症：连续2～3次标准的精液分析，精子浓度<l×106／ml；(4)隐匿精子症：新鲜标本中未观察到精子，但离心后沉淀物检查中可发现精子。

2．激素检测：血清激素检测不是必须项目，如存在以下情况需要测定相关的生殖激素水平：(1) 精子浓度低于10x106／ml；(2)性功能障碍；(3)有其他提示内分泌疾病的临床表现。生殖激素测定应至少包括FSH和睾酮。如睾酮水平降低应复查，并进一步检测LH和催乳素。见表1。

3．生殖系统超声检查：生殖系统检查中有可疑异常发现时可行相关的超声检查，包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等。

4．其他检查：

(1)性高潮后尿液检查：适用于性高潮后无精液排出或精液量少于l ml的患者(除外双侧输精管发育不全或有性腺功能减退的临床表现者)，以确诊是否存在逆行射精。

(2)精浆抗精子抗体的测定：考虑是否存在免疫性不育，不作为独立的诊断指标。

(3)遗传学筛查：染色体核型分析及Y染色体微缺失检查适用于无精子症或严重少精子症患者、CFTR基因筛查适用于单侧或双侧输精管缺如的无精子症患者，Kal基因筛查适用于疑似Kallmann综合征的患者。

(4)下丘脑．垂体区域的影像学检查：适用于高催乳素血症及促性腺激素分泌不足的患者。

(5)诊断性睾丸活检：适用于无精子症患者，以评估睾丸的生精功能、鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症。

[诊断流程]

一、女性因素不孕症

1．排卵障碍性不孕症：近期心理、进食、体重、环境或生活习惯改变的情况，全身性疾病，药物治疗等有重要的提示意义。

2．盆腔因素不孕症：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手术史，传染病史(如结核、性传播疾病)，宫内节育器使用史，孕产史及并发症史等有重要的提示意义。

二、男性因素不孕症

首先通过病史采集、体格检查明确是否存在男性因素，区分原发性或继发性。再通过精液分析、睾丸组织病理学检查、激素检测、超声检查及其他检查明确病因诊断。

三、原因不明不孕症

原因不明不孕症属于排除性诊断，精液分析、排卵监测、妇科检查和输卵管通畅性检查未发现异常即可诊断。必要时可施以诊断性腹腔镜检查确诊。对于年轻、卵巢功能正常、不孕时间<3年的原因不明不孕症夫妇，可进行3-6个周期的宫腔内人工授精，作为治疗性诊断。